المفهوم العام والسمات السريرية

المفهوم العام:

• يُعرّف التهاب اللثة بأنه استجابة التهابية غير نوعية ناجمة عن تراكم البيوفيلم الجرثومي عند حافة اللثة وتحتها، مما يؤدي إلى خلل التوازن بين الجراثيم والاستجابة المناعية للمضيف.
• لا يسبب التهاب اللثة بحد ذاته فقداناً مباشراً للأسنان، ولكنه يمثل العامل الأساسي للإصابة بـ التهاب النسج الداعمة Periodontitis؛ لذا تُعد السيطرة عليه استراتيجية وقائية أولية لمنع أذية النسج الداعمة.

السمات السريرية العامة لالتهاب اللثة الناجم عن اللويحة:

• انحصار العلامات والأعراض السريرية داخل حدود اللثة، وعدم امتدادها لما بعد الملتقى المخاطي اللثوي (Mucogingival junction).
• القابلية التامة للشفاء والرجوع إلى الحالة الطبيعية بمجرد إزالة البيوفيلم الجرثومي أو تفكيكه.
• الحاجة إلى تراكم كتلة حيوية جرثومية كافية لبدء الالتهاب وتفاقمه (مع تباين الاستجابة الفردية بين الأشخاص).
• ثبات مستويات الارتباط السريري والعظم السنخي، سواء كان ذلك على جهاز داعم سليم (Intact periodontium) أو جهاز داعم متراجع (Reduced periodontium) غير نشط.

العوامل المعدلة لالتهاب اللثة (Modifying Factors) – الجزء 1

الهرمونات الستيرويدية الجنسية:

• • البلوغ (Puberty): تتفاقم الاستجابة الالتهابية بوضوح رغم وجود كميات قليلة نسبياً من اللويحة بسبب الارتفاع العابر للهرمونات.
  • الدورة الشهرية (Menstrual cycle): تغيرات التهابية طفيفة (مثل زيادة إفراز السائل الميزابي GCF أثناء الإباضة)، ولكنها في الغالب غير قابلة للملاحظة السريرية الواضحة.
  • الحمل (Pregnancy): زيادة ملحوظة في شدة الالتهاب والنزف وعمق الجيوب الظاهري، وتتطور استجابة حادة بوجود كميات ضئيلة من اللويحة، وقد يترافق مع الورم الحبيبي المقيّح الحملي.
  • مانعات الحمل الفموية (Oral contraceptives): كانت الجرعات القديمة المرتفعة تحدث تضخماً والتهاباً، بينما التراكيب الدوائية الحديثة منخفضة الجرعة لا تحدث تغيرات سريرية ملحوظة.

الحالات والأمراض الجهازية:

• • فرط سكر الدم (Hyperglycemia): يرتبط ضعف ضبط سكر الدم (خاصة السكري من النوع 1 عند الأطفال) بزيادة شدة النزف والالتهاب اللثوي بشكل يفوق تأثير كمية اللويحة وحدها.
  • ابيضاض الدم (Leukemia): يتظاهر سريرياً بلثة ملتهبة، لماعة، إسفنجية، بلون أحمر إلى أرجواني مع نزف تلقائي ناتج عن قلة الصفيحات، بالإضافة إلى تضخم لثوي ناتج عن ارتشاح الخلايا اللوكيمية.
  • التدخين (Smoking): يُحدث التدخين تقبضاً في الأوعية الدموية المجهرية وتليفاً نسجياً، مما يُخفي العلامات السريرية الصريحة للالتهاب والنزف رغم زيادة تراكم اللويحة وسرعة تخرب النسج الداعمة.
  • سوء التغذية (Malnutrition): يُعد نقص حمض الأسكوربيك (فيتامين C / الإسقربوط) العامل الأكثر ارتباطاً بنزف اللثة نتيجة خلل تصنيع الكولاجين، بينما النقص الطفيف يُعطي مظهراً مماثلاً لالتهاب اللثة التقليدي.

العوامل المعدلة لالتهاب اللثة (Modifying Factors) – الجزء 2

العوامل الفموية والموضعية:

• • حواف الترميمات تحت اللثوية (Subgingival margins): تُعيق تنظيف الأسنان وتزيد من تراكم اللويحة، مما يفاقم الالتهاب الموضعي.
  • نقص اللعاب وجفاف الفم (Hyposalivation): يؤدي إلى صعوبة إزالة اللويحة ميكانيكياً وزيادة شدة الالتهاب.

التضخم اللثوي المحدث بالأدوية (Drug-Influenced Gingival Enlargement):

• • الأدوية المسببة: تشمل مضادات الاختلاج (الفينيتوين، فالبروات الصوديوم)، حاصرات قنوات الكالسيوم (النيفيديبين، الأملوديبين)، ومثبطات المناعة (السيكلوسبورين).
  • الخصائص السريرية: يبدأ غالباً في الحليمات بين السنية في المنطقة الأمامية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الاستخدام، ويتطلب وجود اللويحة كعامل محفز، ولا يترافق بذاته مع فقدان ارتباط عظمي.

التعديلات الجوهرية على تصنيف 1999 والمصدر الأكاديمي

التعديلات الجوهرية على تصنيف 1999:

• تقديم مفهوم “التهاب اللثة الأولي/المبكر” (Incipient gingivitis) كحالة تقع ضمن طيف الصحة السريرية.
• تصنيف الامتداد إلى: موضعي (Localized) إذا شمل < 30% من المواقع/الأسنان، ومعمم (Generalized) إذا شمل ≥ 30%.
• تدريج التضخم الدوائي سريرياً: طفيف (الحليمة اللثوية فقط)، متوسط (الحليمة واللثة الحفافية)، شديد (الحليمة، الحفافية، واللثة الملتصقة).
• إلغاء التشخيصات المنفصلة التي تفتقر للتمايز السريري المستقل (مثل “التهاب اللثة المرتبط بالدورة الشهرية”، “المرتبط بمانعات الحمل”، و”المرتبط بنقص فيتامين C”) ودمجها كعوامل معدلة لالتهاب اللثة الأساسي.

المصدر الأكاديمي:

• ورشة العمل العالمية المشتركة لتصنيف أمراض وحالات النسج حول السنية وما حول الزرعات السنية (AAP / EFP World Workshop Consensus 2017/2018).

1. الخراجات حول السنية واللثوية (Periodontal Abscesses – PA)

التعريف والأهمية:

• تجمع قيحي موضعي داخل الجدار اللثوي للجيب اللثوي، يؤدي إلى تدمير سريع للأنسجة مع أعراض سريرية واضحة.
• يعد السبب الرئيسي لقلع الأسنان أثناء مرحلة صيانة -المرحلة الثالثة من مراحل المعالجة – Periodontal Maintenance.
• قد يؤدي إلى مضاعفات جهازية وانتشار العدوى إذا لم يُعالج.

المسببات وعوامل الخطر:

• في حال كان خراج حول سني: احتداد لجيوب لثوية عميقة أو إصابة منطقة المتفرق (Furcation)، أو انسداد تصريف الجيب بعد التقليح (حيث يندفع القلح للأنسجة أو ينغلق الجيب)، أو استخدام المضادات الحيوية الجهازية دون تقليح، أو تناول أدوية معينة مثل النيفيديبين (Nifedipine).
• في حال كان خراج لثوي (ليس حول سني): انحشار الأجسام الغريبة (خيوط الأسنان، حبة البوشار)، عادات ضارة (عض الأظافر)، قوى تقويمية غير ملائمة، عيوب تشريحية في الجذر (الميازيب التطورية أو لآلئ الميناء)، أو أذيات (كالكسور العمودية، الانثقاب علاجي، الامتصاص الخارجي).

التشخيص:

• انتباج قرب الجذر، عمق سبر عميق (متوسط 7.3 – 9.3 مم) وذلك في حال الخراجات حول السنية وليس اللثوية، نزف عند السبر (100%)، قيح (66 – 93%)، ألم، زيادة حركة السن، وفقدان عظمي شعاعي.

2. أمراض النسج حول السنية التموتية (Necrotizing Periodontal Diseases – NPD)

الصورة السريرية:

• يبدأ من التهاب اللثة التموتي (NG)، إلى التهاب النسج حول السنية التموتي (NP)، ويتطور في الحالات الشديدة إلى التهاب الفم التموتي (NS) والنوما (Noma). (حُذفت كلمة “التقرحي Ulcerative” لأن التقرح ناتج ثانوي عن النخر اللثوي).
• اللثوي محصور باللثة، حول السني يصل الملتصقة، الفموي يتجاوز الملتقى اللثوي المخاطي.

أهم ثلاث علامات:

• تقرح الحليمات اللثوية بين السنية (مظهر فوهة بركان Punched-out).
• نزف لثوي عفوي أو مع أقل ملامسة.
• ألم شديد ومفاجئ (إضافةً لظهور غشاء كاذب، بخر الفم، وحمى وضخامة عقد لمفاوية في بعض الحالات).

الجراثيم:

• غزو نسيجي بواسطة الملتويات (Spirochetes) والبكتيريا المغزلية (Fusiforms)، إلى جانب P. intermedia.

عوامل مؤهبة (Predisposing Factors):

• تثبيط مناعي حاد ومزمن (فيروس نقص المناعة البشرية HIV/AIDS).
• سوء التغذية الحاد، ونقص الفيتامينات والبروتين (شائع بين أطفال الدول النامية).
• الشدة النفسية الحادة (Stress) وقلة النوم (مما يرفع الكورتيزول ويضعف وظيفة العدلات).
• التدخين وإهمال الصحة الفموية ووجود التهاب لثة سابق.

التصنيف المقترح الجديد لـ NPD (قائم على الحالة المناعية للمريض):

• لدى مرضى يعانون من تثبيط مناعي شديد ومزمن: (بالغين مصابين بـ HIV، أطفال يعانون من سوء تغذية وظروف معيشية قاسية) عرضة لتطور المرض سريعاً إلى NP و Noma.
• لدى مرضى يعانون من تثبيط مناعي مؤقت أو معتدل: (طلاب، مدخنون) غالباً يقتصر على NG موضعي أو معمم ونادراً ما يمتد ليسبب أذى عظمي واسع.

3. الآفات اللبية – اللثوية المشتركة (Endo-Periodontal Lesions – EPL)

التعريف:

• اتصال مرضي بين حجرة اللب السني والأنسجة الداعمة المحيطة بالسن، قد تظهر بشكل حاد (ألم، خراج) أو مزمن (غير عرضي).

قنوات الاتصال والميكروبيولوجيا:

• قنوات الاتصال: الثقبة الذروية، القنوات الجانبية.
• الميكروبيولوجيا: تطابق ميكروبي كبير بين القنوات الجذرية والجيوب اللثوية العميقة (بيئة لاهوائية غنية بجراثيم المجمع الأحمر والبرتقالي و Enterococcus faecalis).

نقد التصنيف القديم:

• التصنيف القديم كان يعتمد على معرفة “من بدأ أولاً” (Endo primary أو Perio primary)، وهو ما اعتبره الباحثون غير عملي سريرياً لصعوبة توثيق التاريخ المرضي، وغير مجدٍ علاجياً لأن كلا النسجين يتطلبان معالجة مشتركة عند وصول الآفة لمرحلة الاتصال.

التصنيف المقترح الجديد لـ EPL (قائم على الحالة الحالية والإنذار السريري):

• آفات مترافقة مع ضرر في الجذر (Associated with root damage):
  • كسور الجذر (Root fracture or cracking).
  • انثقابات القناة أو الحجرة اللبية (Perforations).
  • امتصاص الجذر الخارجي (External root resorption). (إنذار هذه المجموعة سيئ جداً أو ميؤوس منه Hopeless وتتطلب القلع غالباً).
• آفات غير مترافقة مع ضرر جذري (Without root damage):
  • تُصنف حسب وجود التهاب النسج حول السنية: لدى مرضى التهاب النسج حول السنية (إنذار أسوأ) مقابل لدى غير المصابين.
  • تُقسم لدرجات (Grades) بناءً على امتداد السبر اللثوي:
  – الدرجة 1 (Grade 1): جيب لثوي عميق وضيق على سطح سن واحد فقط.
  – الدرجة 2 (Grade 2): جيب لثوي عميق وعريض على سطح سن واحد.
  – الدرجة 3 (Grade 3): جيوب لثوية عميقة تمتد على أكثر من سطح واحد للسن.